江西生育门诊限额提至2000元

男职工未就业配偶也被纳入生育门诊保障范围

来源：  赣法云客户端·新法治报     |    日期：  2026年06月26日     |    制作：  何山     |    新闻热线：  0791-86847870

江西省医疗保障局联合江西省财政厅近日印发《关于进一步加强生育保险保障有关工作的通知》。该通知明确，省内将全面提升生育门诊与住院的保障水平，自2026年7月1日及以后进行生育备案的，一个生育周期内的门诊最高支付限额从之前的1200元提高至2000元。

在生育医疗费用报销方面，根据规定，参加江西省职工医保（含生育保险）并在正常待遇享受期内的女职工，以及男职工的未就业配偶（参加居民医保且未参加职工养老保险和工伤保险），均被纳入生育门诊的保障范围。在定点医疗机构发生的政策范围内生育门诊医疗费用报销不设起付线，由统筹基金按照100%支付。同时，生育住院保障也实现了广泛覆盖，参保人员在定点医疗机构发生的目录内住院分娩医疗费用同样由统筹基金100%支付，且住院分娩和门诊中发生的乙类费用均不再设立先行自付比例。

针对跨省异地就医住院分娩的特殊情况，医保部门给出了结算指引。由于跨省异地就医直接结算没有“生育住院”医疗类别，参保人若选择直接结算只能按普通住院待遇报销。因此，通知建议跨省异地住院分娩的参保人员尽量选择回参保地进行零星报销，以享受生育住院待遇，按照我省的医保“三个目录”，并根据备案的类型予以报销。但需注意必须在费用发生1年以内进行报销。

通知强调，女职工必须在江西省范围内连续缴费至生育时满一年以上，并且在生育后仍处于正常缴费状态，方可享受生育津贴。津贴的具体计发标准按照职工所在用人单位上年度职工月平均工资执行；若是按个人身份参保的，则按照本人上年度生育保险月平均缴费基数进行计发。

为确保新政的平稳运行与医保基金的安全，江西省各级医保部门将依托全国统一的医保信息平台常态化开展数据监测。此外，相关部门将强化基金监管，严厉打击欺诈骗保行为，并针对住院分娩总费用、基金支付费用、目录外费用占比、费用增长率靠前的医疗机构开展飞行检查，坚决控制费用的不合理增长。

通报典型案例 护好群众“救命钱”

医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”。为坚决筑牢医保基金安全防线，强化警示教育，6月24日，江西省医疗保障局公布了新一期违法违规使用医保基金典型案例。此次通报曝光了抚州、九江、景德镇、吉安、南昌等地的5起典型案件，涉及违规资金合计82万余元。

在本期通报的案例中，涉案金额最大的一起发生在抚州市广昌县中医院。经广昌县医保局现场检查发现，该院存在使用无资质护士开展隔物灸、中频脉冲电治疗，以及违反诊疗规范过度检查、过度治疗等违法违规行为，造成医保基金损失60.9万余元。目前，当地医保部门已责令该院退回全额违规资金，并处以同等金额的行政罚款，对5名责任护士的医保支付资格记4分，相关问题线索同步移送卫健部门处理。

此外，医保基金监管触角直达村级卫生室。南昌市南昌县蒋巷镇柏岗山村卫生室因重复上传追溯码、串换药品及药品未执行零差价销售等问题被查处，涉及违规资金8000余元，相关线索已同步移送市场监管部门处理。

针对通报的违法违规行为，江西省各级医保部门均依据《医疗保障基金使用监督管理条例》等相关规定进行了严肃处理。不仅悉数追回了违规流失的医保基金，还对涉事机构开出了总计90余万元的罚单，并严格落实了《江西省定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则（试行）》，对多名责任医师和护士予以记分。（王政 记者方维芳）

编辑：何山

校对：衷丽萍

复审：朱叶