同一疾病申请“双重理赔”被拒

赣州市赣县区人民法院：合同约定保险金给付竞合时优先给付重度疾病保险金

来源：  赣法云·新法治报     |    日期：  2026年05月15日     |    制作：  聂琪     |    新闻热线：  0791-86847870

投保重大疾病保险，被保险人确诊重度疾病并获赔后，能否就同一疾病再主张轻度疾病保险金？5月13日，记者从赣州市赣县区人民法院了解到这样一起人身保险合同纠纷案件，法院对此作出明确裁判：案涉保险合同中的特别约定条款合法有效，保险公司已依约履行重度疾病保险金赔偿义务，无需再赔付轻度疾病保险金，法院依法驳回原告的全部诉讼请求。

重疾赔付后患者索要轻疾赔偿

据悉，原告封某某于2019年10月至2025年10月期间，连续多年向某保险公司投保重大疾病保险。根据双方签订的保险合同，该保险的保障责任包含“重大疾病—重度疾病保险”与“重大疾病—轻度疾病保险”，其中重度疾病保险金额为30万元，轻度疾病保险金额为9万元，均按100%比例赔付。

合同特别约定保障责任条款明确载明：“该产品的保障责任包括100种重大疾病—重度疾病保险金和20种重大疾病—轻度疾病保险金……对于已经符合重大疾病—重度疾病保险金给付条件的，仅给付重大疾病—重度疾病保险金，不再给付重大疾病—轻度疾病保险金。”同时，保险条款中明确将慢性肾功能障碍列入重大疾病—轻度疾病保险的保障范围。

2024年，封某某被医生诊断为慢性肾脏病5期、慢性肾炎等疾病。随后，封某某向该保险公司提交理赔申请，保险公司依据合同约定，向其赔付了30万元重度疾病保险金。但封某某对该理赔结果持有异议，认为保险单中的特别约定保障责任属于格式条款，存在免除保险公司责任的情形，且保险公司未履行提示说明义务，该条款应属无效。

此外，封某某主张，其所患疾病同时符合轻度疾病保险金的理赔条件，保险公司仅赔付重度疾病保险金、拒绝赔付轻度疾病保险金的行为已构成违约。据此，封某某将该保险公司诉至赣州市赣县区人民法院，要求其另行赔付轻度疾病保险金9万元。

保险公司已履行提示义务

法院经审理认为，格式条款是当事人为了重复使用而预先拟定，并在订立合同时未与对方协商的条款。从形式上看，案涉特别约定保障责任条款位于保险单首页的特别约定部分，字体已作加粗处理，相较于其他普通条款，其位置与外观均具有明显的提示效果，可认定保险公司已履行提示义务。

从内容上看，该条款约定重度疾病与轻度疾病保险金给付竞合时，优先给付重度疾病保险金，该约定实际有利于原告，并未加重原告责任，也未减轻或免除保险公司应承担的义务。现保险公司已按约定足额赔付重度疾病保险金，依据合同约定有权拒绝赔付轻度疾病保险金。综上，赣州市赣县区人民法院依法判决驳回原告封某某的诉讼请求。

法官庭后表示，合同中的格式条款并非一律无效。依据民法典规定，只有不合理地免除或者减轻提供格式条款方责任、加重对方责任、限制对方主要权利、排除对方主要权利的格式条款，才属无效。对于涉及保险金竞合、给付顺位等影响被保险人重大权益的条款，保险公司应尽可能采用更直观、清晰的方式履行说明义务，如设置独立确认页等，从源头上减少纠纷。投保人在签约前应重点阅读保单中加粗或单独列明的“特别约定”“责任免除”等条款，明确赔付规则，做到看懂条款、理性投保。

（陈忠效 陈小丽 记者连永成）

编辑：聂琪

校对：衷丽萍

复审：曹毅