医改“路线图”和“任务书”敲定

去年江西处理违规定点医药机构16687家 医保基金监管工作位居全国前列

来源：  江西法制网     |    日期：  2021年04月14日     |    制作：  曾若晨     |    新闻热线：  0791-86847195

　　检查定点医药机构27298家，处理违法违规医药机构16687家，追回资金7.23亿元……这是省医疗保障局交出的2020年打击欺诈骗保“成绩单”，位居全国第一方阵。

　　近年来，省医疗保障局始终把打击欺诈骗保、维护基金安全作为首要政治任务，保持打击欺诈骗保高压态势，切实保障医保基金安全和可持续发展。今年以来，省医保局紧扣《医疗保障基金使用监督管理条例》，开展集中宣传月“春雷行动”，努力营造“不敢骗、不能骗、不想骗”的良好监管态势。

　　保持打击高压态势

　　守护老百姓“救命钱”

　　2020年，省医保局始终把打击欺诈骗保、维护基金安全作为首要任务，打出医保基金监管组合拳，包括开展春雷行动、秋季攻坚、专项治理、飞行检查，引入第三方力量参与医保基金监管；出台《江西省欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》，聘请社会监督员；推进国家医保基金监管“两试点一示范”，保持了打击欺诈骗保高压态势，全力守护老百姓“救命钱”。

　　省医保局建立健全现场检查、随机抽查相衔接的全方位监督检查机制，每年定点医药机构检查覆盖率达100%。压实定点医药机构自查自纠责任，2020年主动退回医保基金8341万元。联合省卫健委开展专项治理，对732家定点医药机构和47家经办机构开展设区市交叉检查，追回违规资金7556万元，并积极配合国家审计署、省审计厅开展全省的医保基金审计。推动设立省本级定点零售药店监测点，开展省本级用人单位参保登记行政检查、定点医药机构医保基金使用情况专项检查，督促被检单位补缴保费543万元，追回违规资金1107万元。

　　2020年9月至11月，省医保局还组织2批次(“秋季攻坚”和“省级飞检”）15个检查组赴全省各市县开展现场检查，共检查定点医药机构902家、医保经办机构47家，共追回资金1.26亿元。

　　据统计，2020年我省处理违规定点医药机构16687家，其中，移交司法机关2家，解除医保服务89家，暂停医保服务336家，对2018家进行行政处罚，追回资金7.23亿元，基金监管工作成效继续位居全国前列。

　　省医保局还鼓励和支持社会各界参与医保基金监管。畅通举报投诉渠道，兑现举报奖励57例，发放奖励金4.2万元；从人大代表、政协委员、新闻媒体工作者和医药医保专家中选聘产生69名社会监督员，强化政府监管与社会监督的良性互动。

　　2025年基本建成医保基金监管制度体系

　　2020年12月，省政府办公厅印发《江西省深化医疗保障基金监管制度体系改革的实施方案》（以下简称《方案》），明确了医保改革“路线图”和“任务书”。

　　《方案》明确，到2025年，我省基本建成医保基金监管制度体系和执法体系，形成以法治为保障，信用管理为基础，多形式检查、大数据监管为依托，党委领导、政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的全方位监管格局。健全监管法规、监督检查、智能监控、信用管理、综合监管、欺诈骗保惩处六项监管制度，从落实举报奖励政策、营造社会监督良好氛围、强化行业组织自律三个方面加大社会监督力度。

　　省医保局还联合省公安厅制定《涉嫌欺诈骗保犯罪案件查处和移送办法》，推动打击欺诈骗保行刑衔接；联合省财政厅下发了《关于追回违规医疗保障基金有关事项的通知》，明确违规医保基金退回路径。积极争取省委政法委支持，将“打击欺诈骗保违法行为、维护医保基金安全”列入设区市2020年度平安建设考评。

　　2020年，省医保局积极抓好监管试点示范，推动我省列入国家医保基金监管“两试点一示范”的5个城市顺利通过国家中期评估，宜春高安市、赣州市、南昌市获得优秀等次。

　　开展“春雷行动”营造良好监管态势

　　省医保局相关负责人介绍，从近年来发现和查处的医保违法违规问题来看，医保基金监管形势依然严峻，我省将持之以恒保持基金监管高压态势。加强改革创新，深入推进我省医保基金监管制度体系改革，加快出台《江西省医疗保障基金使用监督管理办法》，指导医保基金监管“两试点一示范”城市尽快形成可推广、可复制的经验做法。

　　与此同时，加强日常监管，聚焦全年两次现场检查目标任务，推动设区市依单现场检查全覆盖，组织开展基金监管存量问题“清零行动”和“假病人、假病情、假票据”欺诈骗保问题专项整治，统筹推进“秋季攻坚”设区市交叉检查和省级飞行检查重大行动，持续强化从严监管的震慑效应。加强协同联动，推动设区市建立基金监管联席会议制度。积极协同卫健、市场监管、公安、审计等部门，开展联合执法，形成监管合力。

　　1月15日，国务院发布《医疗保障基金使用监督管理条例》（以下简称《条例》），于今年5月1日起施行。《条例》是我国医疗保障领域第一部行政法规，在医保法治化道路上具有里程碑的意义。为了进一步做好《条例》的宣传普及工作，推动打击欺诈骗保全覆盖、常态化，省医疗保障局紧扣《条例》，开展集中宣传月“春雷行动”。通过“二十个一”，引导公众正确认知和主动参与基金监管工作，让医疗保障系统工作人员、定点医药机构及工作人员、广大参保人员能够懂法、知法、守法、用法，努力营造“不敢骗、不能骗、不想骗”的良好监管态势。

　　文/图 首席记者方维芳