永修一男子意外身亡引理赔纠纷

保险公司：投保人系“猝死”属免责范围 律师：若无法证明死者有疾病，保险公司应理赔

来源：  新法制报     |    日期：  2021年02月24日     |    制作：  黄婉琼     |    新闻热线：  0791-86847195

　　“本来买保险就是买平安，现在弟弟突然离世了，公司却少赔了20万元，这让我们难以接受。”日前，九江永修的龚女士向本报投诉平安人寿保险九江中心支公司。

　　记者调查发现，该公司《平安附加无忧意外伤害保险（2013）》明确被保险人65周岁前万一发生因意外导致身故，在主线赔付的情况下，额外赔付20万元，以体现人性化及顺应当前实际社会变化。但该公司相关负责人在受访时称，投保人系“猝死”，属免责范围。死者家属则认为，依据公安部门认定的“意外死亡”，保险公司应额外赔付20万元。而且投保人无大病治疗记录，也没有任何报销记录。

　　对此，律师表示，死亡原因应以医院或公安机关鉴定为准，若无法证明死者有疾病，保险公司应赔偿。

　　涉事保险公司

　　男子出租屋内意外身亡

　　龚女士介绍，投保人龚享斌（1972年出生）是她的弟弟。从2013年开始，龚享斌连续多年购买平安人寿保险公司的平安智胜人生终身寿险（万能型、返还型），缴费期十年，每年缴费6000元。

　　在该款保险页面介绍上，记者注意到，在“附加无忧意外伤害保险”方面，其明确被保险人65周岁前万一发生因意外导致身故，在主线赔付的情况下，额外赔付20万元，以体现人性化及顺应当前实际社会变化。

　　2019年3月14日，龚享斌在浙江义乌的出租房内意外身亡。

　　义乌市公安局的简要案件介绍显示，2019年3月14日，死者龚享斌和同事一同到公司开门，把钥匙交给同事后，告知同事头晕不舒服，准备去医院看看。之后，同事多次打其电话，但均无人接听。当天晚上，其同事觉得不对劲，联系上出租房房东，其被发现躺在床上，盖着被子，已经死亡。

　　后来，警方赶到现场，排除了他杀，初步认定龚享斌意外死亡时间为2019年3月14日6时~12时。

　　保险理赔引争议

　　事发后，龚女士向平安人寿保险九江中心支公司报案，保险公司启动了理赔程序。

　　2020年12月3日，平安人寿保险九江中心支公司作出了《理赔决定通知书》，其称经公司审核后，理赔结果按《智胜人生条款》责任条款规定，根据2019年3月14日当日的保单账户价值的105%或者2019年3月14日当日的基本保险金额，取二者中金额较大者，给付身故保险金人民币20万元，保险责任终止。

　　此外，《理赔决定通知书》还明确，抱歉难给付《平安附加无忧意外伤害保险（2013）》之保险金。经审核，被保险人本次事故属于《平安附加无忧意外伤害保险（2013）》条款约定的责任免除事项，故作出上述决定。

　　在受访时，平安人寿保险九江中心支公司相关负责人回应称，《平安附加无忧意外伤害保险（2013）》条款约定的责任免除事项中明确“猝死”属免责范围，公司不承担给付保险金的责任。对此，龚女士提出了异议。龚女士拿出了加盖义乌市公安局福田派出所公章的“非正常死亡证明”，其中明确龚享斌系意外死亡。既然是意外死亡，那就应该享受《平安附加无忧意外伤害保险（2013）》规定的“被保险人65周岁前万一发生因意外导致身故，在主线赔付的情况下，额外赔付20万元”的权利。

　　平安人寿保险九江中心支公司工作人员向记者出示了一份司法鉴定报告，其死亡原因确实被标注为“猝死”（因潜在疾病，机能障碍或其他原因，出现症状后二十四小时之内发生的非暴力性突然死亡）。不过，记者注意到，这份2019年3月14日的司法鉴定报告不但没有编号，甚至连鉴定机构的公章都没有。

　　律师：保险公司若无法证明死者有疾病应理赔

　　那么，龚享斌生前究竟有没有进行过大病治疗或者诊治呢？记者带着疑问来到了永修县医保局。

　　经过查询后，永修县医保局工作人员梁璐称，自始至终，龚享斌都没有大病治疗记录，也没有任何报销记录。

　　对此，江西法报律师事务所余律师认为，平素身体健康或貌似健康的患者，在出乎意料的短时间内，因自然疾病而突然死亡即为猝死。余律师认为，死者猝死原因应以医院或公安机关鉴定为准。如果平安人寿保险九江中心支公司举证不了龚享斌是因自然疾病等引发的突然死亡，那么就应该承担相应理赔责任。

　　此外，余律师还表示，保险公司与被保险人签订的往往是格式合同，是未经双方当事人充分磋商，而由合同一方当事人事先拟定，另一方当事人只有同意或者拒绝的条款。通常情况下，保险公司应通过加粗、加黑等方式使免责条款足以引起投保人的注意，表明其已经履行了法律规定的提示义务。

　　◎文/图 首席记者付强